成人黄色网站 急性脑挫伤患者的液体调整

       在本综述中，咱们旨在追念最新的文献，以便为急性脑挫伤患者的液体照看提供日常临床施行的实用建议。在追念了关系液体照看的文献后，咱们将参议急性脑挫伤中可能影响液体照看的一些相干全身并发症，并根据作家确当地临床有筹备提供实用的照看历程，包括临床使用的历程图。

液体均衡和液量输入监测成人黄色网站

       ABI 患者宽阔出现正液体均衡。 最近几项针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血 （aSAH） 患者的不雅察性磋商敷陈称，较高的逐日液体输入量而不是液体均衡与肺液积蓄、机械通气期间延迟、逐日 SAH 脑水肿评分较高、迟发性脑缺血 （DCI） 和功能结局不良的风险较高关系。较早的磋商发现，液体均衡也可能与aSAH的不良结局关系。这些关联与Lennihan等东说念主的磋商成果一致。其中aSAH患者被立时刻派袭取高血容量或正常血容量照看。在这项磋商中，不雅察到两组尽管袭取的液体量不同，但累积体液均衡相似。此外，尽管液体均衡相似，但较高的液体输入导致中心静脉压（CVP）和肺动脉舒张压升高，这可能导致颅内压（ICP）和脑氧合减少。        与aSAH患者不同，液体均衡而不是液体输入似乎是与危重创伤性脑挫伤（TBI）患者结局相干的更挫折因素;在一项针对 2000 多名 TBI 患者的欧洲多中心比较有用性磋商中，这些患者日均液体正均衡每加多 0.1 L 与更高的 ICU 厌世率（OR 1.10 [95% CI 1.07-1.12]）和更差的功能结局（OR 1.04 [95% CI 1.02-1.05]）相干。       TBI患者液体均衡更无益，SAH患者液体摄入更无益的确实病理生理学旨趣尚不完全理解，尽管不错通过几种机制来解说。可能，由于多尿在 SAH 中更常见，全身性挫伤在 TBI 患者中比在 TBI 患者中更不常见，因此 SAH 患者可能不太可能由于毛细血管渗漏概括征而在血管外隔室中潴留液体，这解说了这种各异。      在神经重症监护中以正常血容量为方针的挫折性与 Oddo 等东说念主在 2018 年发表的共鸣声明一致。但是，该共鸣并未波及放手液体摄入量、幸免液体正均衡的必要性以及 aSAH 和 TBI 患者之间的各异。

血流能源学监测率领下的输液调整

      轮回休克在住院时有外伤性 ABI 的患者中尤为常见，因此血流能源学监测的使用指南与其他重症监护病房患者访佛。一份对于血流能源学监测的共鸣文献指出，对于对启动调整无反馈的轮回休克患者，建议测量心输出量（CO）和每搏量，以评估对液体或正性肌力药的反馈。      据不雅察，对 aSAH 患者进行高血容量调整会导致 CVP 升高，但不会对腹黑指数产生有益影响，这可能会导致无益的静脉充血。通过充分的血流能源学监测不错幸免这种情况的发生。      但是，当血流能源学褂讪的患者存在轮回是否充足的不细目性时，通过 CO 监测评估血容量状态可幸免高血容量和低血容量。在 SAH 患者动脉瘤夹闭术中，术中经食说念超声心动图指挥的方针定向输液疗法与 CVP 指挥的输液疗法比拟，输液量更少，但并发症或神经功能预后无任何各异。另一项磋商发现，与圭臬调整比拟，方针导向血流能源学调整（GDHT）中的 TPT 可优化 SAH 患者的预后。在一项立时对照稽查（RCT）中，对 SAH 患者的基本调整和 GDHT 进行了比较，成果露馅，袭取 GDHT 调整的患者 DCI 更低（OR 0.324 [95% CI 0.11-0.86]），功能预后更好。在 aSAH 患者中进行的这些稽查的汇总成果标明，TPT 对液体摄入量（减少）和镌汰 DCI 和肺水肿风险具有一致的影响（图 1、2）。

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波多野结衣 肛交      值得注主张是，此类磋商尚未在创伤性脑挫伤患者中开展，因此无法对这些患者的CO监测提议强有劲的建议，尤其是推敲到 SAH 患者与创伤性脑挫伤患者在处理继承液体方面的各异（如上一节所述：SAH 患者的液体输入与不良预后相干，而创伤性脑挫伤患者的液体均衡与不良预后相干）。但是，在照看 TBI 患者的中心，要是患者的平均净均衡为中性，而不是正均衡，则会更多地使用 CO 监测，这可能标明这种监测与更严慎的输液操作之间存在谋划。

液体类型：挫折吗？

      液体渗入压和胶体渗入压是采取首选溶液的关键因素。等渗晶体液会使机体将水分均匀地分派到血管内和间质缺陷；大容量时会导致全身间质水肿，但血脑樊篱（BBB）的均衡机制更为活跃，可退避敷裕的液体参预脑区（因为颅内储备不及，适合性差）。当血脑樊篱（BBB）被松懈时，由于离子通说念被激活导致液体流入并最终导致细胞凋一火，就会出现血管源性水肿和细胞毒性水肿。各家病院为 ABI 患者输注的液体因素各不疏导，但似乎主要由养分化合物、静脉打针药物和容量替代液体决定。      等渗溶液和主要肾脏不良事件稽查（SMART）对 78 名急性肾挫伤患者进行的亚组分析标明，与均衡晶体液比拟，使用生理盐水的患者厌世率较低。在重症监护均衡溶液磋商（BaSICS）中，与均衡溶液比拟，生理盐水可镌汰创伤性脑挫伤患者的 90 天厌世率。但在重症监护病房的总体东说念主群和其他神经系统患者中均未不雅察到这种关联。在一项大型采集分析中，磋商了用于重症成东说念主液体疗法的均衡晶体液和生理盐水的有用性和安全性。对创伤性脑挫伤患者进行的亚组分析露馅，与普通生理盐水比拟，被分派使用均衡晶体液的患者 90 天厌世率的总RR揣测为 1.26（95% CI 0.98-1.60；I2=20.2%），这标明这种非盐水输液会对患者变成伤害。

全身并发症与输液照看的彼此作用

      全身并发症是 ABI 患者的常见并发症，由于可能会影响输液照看，反之亦然，要是输液照看失慎，则有可能加剧并发症，因此与 ABI 患者巢倾卵破。

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神经内分泌失调

      急性脑缺血患者宽阔出现低钠血症；在急性脑缺血患者中的发生率为19.6%-36%，在创伤性脑挫伤患者中的发生率为9.6%。由于下丘脑-垂体轴的广大，ABI 可导致神经内分泌失调，尤其是在 aSAH 和 TBI 患者中，导致低钠血症的原因是脑盐耗竭（CSW）或更常见的不合适自体尿激素概括征（SIADH）。       由于 CSW 和 SIADH 的实验室稽查成果相彼此通，因此在日常施行中将 CWS 与 SIADH 永别开来具有挑战性。血容量耗竭的彰着笔据（如低血压、皮肤张力下落、血细胞比容升高）可能教唆存在 CSW 而非 SIADH。特殊是对于 SIADH 患者，放手输液可能会处分低钠血症问题，但由于大普遍临床大夫仍倾向于不肯放手输液，因此输液照看可能具有挑战性。在这些病例中，可能需要进行有创血流能源学监测，以确保正常血容量。对于需要调整的 ABI 和低钠血症患者，建议使用高渗盐水补钠，以幸免血浆钠浓渡过低的风险。应极少给药，以幸免 SIADH 进一步恶化，并应仔细监测与钠负荷相干的液体超负荷。

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应激性心肌病：神经源性腹黑骤停

       对神经-腹黑轴特定区域的刺激可能导致交感或副交感神经的主导反馈，从而导致各式腹黑功能失调。前额叶皮层的 '交感神经扼制核心 '功能失常可能导致交感神经风暴。在 ABI 患者中，脑下孤核扼制功能的丧失可能会导致儿茶酚胺激增和交感神经占主导地位。       儿茶酚胺风暴可导致应激性心肌病，其特征是由于儿茶酚胺过量和刺激β-1 受体导致左心室放松力急性受损而引起的可逆性左心室功能费事。当放松功能费事最为隆起时，正性肌力药物（如多巴酚丁胺）可能会有所匡助，而当出现特定的舒张功能费事时，磷酸二酯酶扼制剂（米力农）可用于改善舒张功能。但是，当出现左心室流出说念梗阻时，应幸免使用正性肌力药物，因为它们可能会进一步加剧梗阻。在这种情况下，小剂量的β-肾上腺素能受体顽固剂（如好意思托洛尔）不错改善CO。在创伤性脑挫伤和 SAH 中使用β-受体顽固剂与改善预后关系，尽管在其他方面隐晦立时稽查的有劲笔据。β-受体顽固剂产生这些影响的可能机制包括：改善交感风暴中的舒张功能，从而改善CO、减少静脉充血并改善挫折器官的氧运送，尤其是那些自动调整功能广大和处于液体超负荷状态的器官。

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神经源性肺水肿

      神经源性肺水肿（NPE）的特征是脑挫伤后急性发作的肺水肿。据报说念，多达 17% 的 aSAH 患者和 20% 的创伤性脑挫伤患者会出现 NPE。交感神经风暴在 NPE 的发生发展中起着挫折作用，这一丝从动物实验过头恐怕伴有严重的全身和肺动脉高压的一致临床进展中不错得知。静脉回流加多可能是全身血管放松将血液从全身轮回回荡到肺轮回所致。肺血容量和肺血管压力加多，导致原来低压的肺轮回出现水肿。天然肺水肿患者宽阔会使用利尿剂，但大夫应严慎使用，因为与无 NPE 的 SAH 患者比拟，有 NPE 的 SAH 患者似乎血容量不及，因此应监测血流能源学以率领这些患者的液体照看，并根据个体情况运用呼气末正压 (PEEP)。

现存笔据的本色影响

      根据神经重症患者液体调整共鸣的建议，率领液体照看的第一步是细目液体均衡，液体均衡应被视为一项安全参数，一般适用于血流能源学褂讪且无侵入性血流能源学监测的患者。由于使用液体均衡故意有弊，一些东说念主主张使用体重或同位素测量武艺来更精准地预计患者的血容量气象。使用体液均衡和体重来评估容量状态的成果并不一致，各故意弊，临床大夫应根据这些因素来决定我方的偏好。      此外，文献中对液体输入和输出总量的评估并不一致，在临床施行中亦然如斯。液体输入量一般通过团结总计静脉输注液体和肠内液体来经营，但现在还莫得达成完满一致的意见（举例，肠内液体是否应经营为有助于血管内容量状态的液体输注？） 雷同，对输液量的评估和界说也不尽疏导。在霍夫等东说念主的磋商中，经营液体均衡时只推敲了尿液排出量，而在其他磋商中，则包括了肠说念和引流失掉，恐怕还包括了弗成感失掉的揣测值。咱们合计，在经营液体输入和输出时，大普遍变量皆应试虑在内，但弗成感失掉之外，因为弗成感失掉只可揣测，因此似乎并不准确。同位素测量在评估液体状态方面提供了一种期间性更强的武艺，但在日常临床施行中的扩充问题挫折了其在临床上的平凡运用，因此应主要将其视为一种磋商器用。       值得注主张是，在一项大型前瞻性分析的援助下，有必要明确 '平均逐日液体均衡 '的观念，并将其行动液体照看的挫折参数用于临床施行。中性逐日平均液体均衡 '的 '平均值 '为 0 毫升至 +500 毫升，这意味着这一数值方针应在数天至数周内细目，而不是每天单独细目。举例，创伤性脑挫伤患者住院后的头几天可能会出现正的液体均衡，尤其是在急诊室出现失血性休克和体液复苏的情况下，以及在手术室进行急性期外科侵犯时出现进一步液体负荷的情况下。因此，以平均净中性液体均衡为方针，就意味着在复苏后的数天内，对病情褂讪的患者进行仔细的液体眇小负均衡，以信得过复原均衡。挫折的是，每天的负性液体均衡应严慎调整，举例联接数天以负 500 毫升为方针，而不是在一天内达到负数升的热烈负液体均衡，因为这可能会导致不测的低血容量和脑灌输减少，尤其是在脑自动调整功能欠佳的情况下。      为了切实率领临床大夫对 ABI 患者进行输液照看，咱们参考了一个输液照看历程图（图 3），该历程图基于咱们当地的有筹备和之前参议过的现存文献，可行动临床大夫调整输液照看的标准，并应被视为基于民众意见的实用器用。图例中提供了进一步解说。

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图 3.- 根据土产货临床施行绘图的 aSAH 和 TBI 患者输液照看历程图。红色方框：仅适用于 aSAH；蓝色方框：仅适用于创伤性脑挫伤；紫色方框：同期适用于 aSAH 和创伤性脑挫伤，也可能适用于其他类型的脑挫伤。*急性脑梗塞患者的利尿作用频频会增强，但在急性期可通过 3 升/24 小时的总液体摄入量加以抵偿。液体摄入量包括：胃肠说念摄入量和总计静脉打针的液体（包括在重症监护室和手术室用于药物和血液成品的溶剂）。在经营液体流失量时，必须推敲尿量、胃肠说念损结怨引流失掉；**在创伤性脑挫伤后的急性期，复苏是重要任务。在这一阶段幸免液体过量具有挑战性，何况大多弗成行，但咱们建议在接下来的几天里（去复苏阶段）对复苏阶段的液体过量进行抵偿。手稿中参议了逐日平均体液均衡的经营武艺。对于血流能源学褂讪的创伤性脑挫伤患者，要是逐日平均液体均衡（= 累计液体均衡）为正巧，标明其体液超负荷，则可严慎使用利尿剂，而无需进行CO监测。但是，推敲到几项袖珍 RCT 磋商的笔据，对急性脑缺血患者进行CO监测时，一般可继承较低的阈值；***液体反馈性可通过任何有用武艺进行测试：如通过超声评估腔静脉塌陷、抬腿测试、潮气量挑战等。aSAH: 动脉瘤性蛛网膜下腔出血；TBI: 创伤性脑挫伤；NPE: 神经源性肺水肿；CO: 心输出量；CI: 腹黑指数。

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      一个挫折的问题是，在方针血压的脑灌输压（CPP）较低的情况下（有 ABI 但未装配 ICP 监护仪的患者），如安在液体挑战和启动或加多血管加压药之间作念出采取。当 CPP 或血压低于设定的方针值，以及液体弗成能或本色上莫得反馈时，最好使用血管加压药。但是，雷同挫折的是要注释，莫得明确的液体反馈本色上可能代表液体超负荷状态，因此 '审慎行事 '可能是颖异之举，也即是说，对于血流能源学褂讪且无器官灌输不及临床症状的正液体均衡患者，应幸免液体挑战。      大夫需要注释可能影响输液照看的全身并发症（如前所述）。CSW 患者可能需要加多输液量，而 SIADH 患者放手输液可能会导致低钠血症，因此需要对 CO 进行监测。为了得回足够的 CO，应激性心肌病导致放松功能费事的患者应出手使用正性肌力药物，左心室流出说念梗阻的患者应出手使用β-受体顽固剂；对于严重舒张功能费事的患者，可根据病理生理学推敲使用磷酸二酯酶扼制剂类肌力药物、β-受体顽固剂或连合用药，但现在尚隐晦临床稽查的有劲笔据。由于 NPE 患者可能会出现血容量不及，因此在使用利尿剂调整时最好以 CO 监测为率领。

论断

      越来越多的东说念主合计，输液照看是急性颅脑挫伤患者调整的挫折构成部分，会对临床疗效产生影响。但是，由于必须根据脑挫伤和全身并发症的类型进行量身定制，因此液体照看仍然具有挑战性，何况率领最好施行的有劲笔据天然稀缺，但连年来却在不停加多。在使用液体、正性肌力药物和血管加压药时，应恒久将长途达成脑部需氧量和供氧量之间的合适均衡行动主要方针。本综述旨在为临床大夫提供针对液体照看的实用建议，尤其是在隐晦有创脑氧和代谢监测、患者复苏后血流能源学褂讪的情况下。       不外，咱们要强调的是，这里所刻画的临床率领天然基于最新的、比昔时更有劲的笔据，但似乎仍然是对潜在病理生理学的简化。举例，过度输液变成的血液稀释会减少毛细血管和组织细胞之间的氧扩散，导致内皮切应力丧失，从而对内皮依赖血流的血管调整产生负面影响，并挫伤内皮糖萼层。糖萼对 ABI 患者 BBB 的作用仍有争议，但在脑挫伤动物中不错看到糖萼松懈导致 BBB 通透性加多，从而加剧脑水肿和白细胞粘附。糖萼层被合计与戒指跨毛细血管液体交换的肿瘤力量彼此作用；介导剪切力依赖性血管张力并拮抗白细胞粘附。      总之，推敲到液体均衡与预后之间存在 'J '形关联弧线，ABI 患者的液体照看应继承量身定制的武艺，其中可能包括血流能源学监测。应试虑使用低阈值的血流能源学监测来率领输液照看，尤其是重症 SAH 患者。液体类型的采取很挫折，ABI 患者应优先采取以生理盐水为基础的液体有筹备。

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需要为急性脑挫伤患者量身定制液体照看武艺。

应将长途达成正常血容量症行动圭臬。

即使是血流能源学褂讪的患者，在率领合适的输液照看时也应试虑血流能源学监测。

起原：Fluid therapy in the acute brain injured patien Minerva Anestesiologica 2023 October;89(10):936-44成人黄色网站

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